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投保時該如何做到“如實告知”,以避免事后“保不了”?

2019年09月23日 『自貢保險網』 作者:   選項:    閱讀次數:2092


      投保時,該怎么告知“疾病”?

  專家觀點:

  ◇我國保險法規定的如實告知規則采取的是“詢問注意”,即投保人的如實告知義務以保險人的詢問范圍為界限。保險公司未提出詢問的,投保人自行決定是否予以告知。

  ◇專家認為,多數理賠糾紛集中在如實告知方面,雙方都遵循誠實信用原則是減少糾紛的核心。

  ◇保險公司需要對業務員進行全面專業的培訓,業務員要盡職盡責提示投保人詳細閱讀相關條款,及時解釋投保人不理解的條款內容,細化投保人要告知的程度;建議投保人直接拿著體檢報告去投保,這樣投保人能不能參保一目了然。

  記者見到吳女士時,她剛做完一天的放療回到病房。從2018年5月被醫院診斷為乳腺癌三期后,吳女士接受了6個月的化療,再加上一個月的放療,經歷了藥物刺激下的反復嘔吐和一頭長發“手輕輕一抹就沒了”的無奈。說起這些,吳女士只是笑著兩手一攤,像是在說別人的事,但提到眼下自己被上訴的保險理賠官司時,她卻嘆了一口氣。

  被游說投保后理賠遭拒

  2017年4月的一天,經不住業務員反復游說,吳女士在某保險公司投保了一份重大疾病保險,投保保險金為8.5萬元,保險期限從投保日起至2050年4月2日,繳費期間為20年,目前已按合同繳納了兩年保險費。“每年繳費挺麻煩的,本來沒這想法,算幫朋友一個忙,說有業績要求,買了對自己也好,當初沒想太多。沒想到這么麻煩,還打上官司了。”

  被醫生告知“乳腺有腫瘤,應該不早了,抓緊治療”后,吳女士好長時間沒緩過來。在家人的鼓勵下,她放下一切鼓起勇氣開始住院治療,也是在家人提醒下,她才想起來有個保險或許可以理賠。

  就在吳女士和當初熱情勸說她買保險的業務員聯系時,卻聽出對方猶猶豫豫,“大姐,您怎么沒告訴我您乳腺有問題呢?乳腺增生也是病啊,按說不應該投保的。您這個可能賠不了。”掛電話后,吳女士躺在病床上,越想越不對勁:“自己能活多久還不一定,但活著就咽不下這口氣,乳腺增生很普遍啊,我怎么會知道得癌了呢?怎么就賠不了呢?”

  2016年4月,吳女士單位組織體檢,其中乳腺彩超檢查結果為“雙側乳腺增生”,建議是定期復查乳腺彩超。2017年4月,依然是單位體檢,吳女士乳腺彩超一項檢查結果還是“雙側乳腺增生”,建議是“乳腺輕度增生者,每3個月復查一次。保持精神舒暢、情緒穩定”。“每年單位體檢,我那些老毛病基本沒變化,沒讓我住院,也沒讓我治療,我沒往心里去,”吳女士說,“而且投保時,業務員也沒說不能投,要不然最后也買不成保險啊。我住著院,實在沒精力和保險公司說理,就請了律師。”

  2018年7月12日,保險公司以吳女士“故意不如實告知”為由,向吳女士作出“解除合同不退費并拒賠”的《理賠決定通知書》。律師隨后代表吳女士向法院起訴,要求保險公司依保險合同理賠。保險公司在庭審中辯稱,“根據調查,吳女士在投保前的數次體檢中已經檢查出乳腺增生疾病,這是足以影響保險人決定是否承保或者提高保險費率的重要情況。保險公司在吳女士投保時曾對是否曾患有乳腺增生疾病向吳女士進行詢問,但吳女士回答‘否’,本公司有權解除合同,不承擔保險責任,并不退還本保險實際交納的保險費。”

  法院:概括性詢問的如實告知義務有邊界

  保險公司究竟是如何詢問的呢?一審法院審查發現,保險公司的紙質投保告知書中提道:“您是否有或者曾經患有與乳房或子宮、宮頸、卵巢、輸卵管等女性生殖器官有關的疾病?”吳女士回答“否”。

  法院認為,根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第6條規定,保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的,人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外。本案中,吳女士在投保時,保險公司所詢問的內容為概括性條款,無法看出“疾病”的具體范圍及含義。根據保險公司投保告知書中“在過去5年內,您是否因上述告知情況以外的疾病住院治療,或被醫生建議住院治療,或因疾病連續服藥超過 1個月?”的問題,“疾病”應當指是否住院治療或被醫生建議住院治療或是否服藥等情況。雙乳乳腺增生、左乳多發無回聲為成年女性中存在的較為普遍的現象。吳女士于2016年4月在醫院體檢時發現雙側乳腺增生,醫生只建議定期復查乳腺彩超,未被醫生建議住院治療或服藥。吳女士并不認為雙側乳腺增生為疾病,也未曾進行治療,故不可能將此告知于保險公司。根據一般醫學觀念,雙側乳腺增生不再視為疾病,乳腺增生并不必然導致癌癥,且吳女士在投保時并未出現惡性腫瘤的癥狀。據此,一審法院判保險公司敗訴。保險公司不服,提起上訴。

  在焦急等待二審判決的同時,吳女士的病情時好時壞,昂貴的醫藥費、身體營養補給開支和向單位請病假帶來的收入減少等等,加上巨大的心理壓力,讓吳女士心力交瘁。“不瞞你說,有時生的欲望和死的念頭就隔著一張紙。你說,原本可以給病人一絲慰藉的保險,現實卻讓人憋屈,給我帶來的精神壓力多大啊!無論這官司是輸是贏,都無法補償我。”吳女士嘴角努力地一閉,眼角濕潤。

  前幾天,吳女士打電話告訴記者,二審判了,“石頭落地了”。二審法院認為,保險公司稱體檢報告中所示乳腺增生等異常項,應視為“疾病”,未提供證據證實。所謂投保人明知,是指投保人通過某種方法或者手段實際了解的有關情況和事實。應當如實告知的內容僅限于投保人“明知”的事實,而不包括“應知”的事實。如實告知義務的實質并不是要求投保人承擔無限告知義務。吳女士作為非醫學專業人員,在沒有經過醫院的專業檢測及醫生診斷作為依據的情況下,單憑自己的知識結構和生活經驗并不能確定檢查結論為乳腺增生就明知自己患有嚴重疾病。在醫生未建議吳女士住院治療或長期服藥,亦未有證據證實曾進行治療的情況下,要求吳女士認識到乳腺增生屬于嚴重疾病或有可能引發嚴重疾病,有失公允。故駁回上訴,維持原判。

  專家:如實告知以詢問且實際知情為界

  這一判決結果給吳女士帶來很多安慰,但在病痛來襲時,同樣陷入保險理賠泥沼的,絕不止吳女士一人。類似在體檢中查出一些輕微癥狀,醫生建議通常為“定期復查”“沒有特殊臨床意義”,一旦進入賠付申請與核實環節,作為投保人,投保時該如何做到“如實告知”,以避免事后“保不了”?作為保險公司,該如何解決核賠時“不該賠的不賠”?該如何實現“該賠的不推,不該得的不得”呢?圍繞相關疑問,記者采訪了多家保險公司以及專家、律師。

  中國保險法研究會副會長、中國人民大學法學院教授賈林青向記者坦言,結合多年保險司法經驗來看,投保人在簽約期間是否履行了如實告知義務,確實是當前保險訴訟中占據首位的爭議焦點。“原因是多方面的,就吳女士的遭遇而言,作為投保人的社會公眾和保險公司針對保險法第16條關于如實告知義務的規定,雙方均存在理解上的錯誤,混淆了如實告知義務的法律界限,這需要重點澄清。”

  保險法第16條第一款規定,訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況,提出詢問,投保人應當如實告知。賈林青解釋道:“我國保險法規定的如實告知規則采取的是‘詢問注意’,即投保人的如實告知義務是以保險人的詢問范圍為界限的。保險公司未提出詢問的,投保人自行決定是否予以告知。”

  問題是,不少保險訴訟中,由于保險公司的詢問內容上往往過于籠統抽象,明顯缺乏具體的指向性,由此引發分歧。賈林青認為,吳女士案件很典型,保險公司以概括性條款將乳腺增生解釋為疾病,認為吳女士未履行如實告知義務拒賠,這必然會導致雙方對于乳腺增生屬于常見生理現象抑或是疾病產生爭議。

  就乳腺增生和乳腺癌之間,在臨床醫學上究竟是一種什么關系,記者采訪了北京一家三甲腫瘤專科醫院的副主任醫師,她告訴記者,“乳腺增生并不必然導致乳腺癌。乳腺增生是一種女性常見的疼痛現象,分為生理性乳腺增生和病理性乳腺增生,生理性乳腺增生不需要治療,疼痛可以自行消退,病理性的乳腺增生也并不是全部都會轉癌,有一部分有惡變傾向的,需要干預甚至手術治療。”

  對此,某國外知名保險公司的理賠人員表示認同,她告訴記者,乳腺增生目前實際比較邊緣化,因為增生不必然轉癌,需要在體檢基礎上進一步判斷是生理性還是病理性,即便是病理性的也有可能會正常投保。增生和乳腺結節不一樣,乳腺結節是一定會影響投保申請和核賠的癥狀。

  從保險公司角度,如何判斷一些癥狀比較輕的情況對理賠的影響,一位業內人士介紹說,判斷標準多以和患重大疾病有沒有關系來把握。保險公司會有一個詳細的健康告知書,列舉的都是和投保人投保內容有密切關系的事項,投保人只要對這些事項如實告知,就可以了。

  前述理賠人員還告訴記者,保險公司認可的如實告知有三種情況,一是如實告知并提供證據證明自己存在某方面癥狀或疾病,保險公司會核實,很多時候投保人認為的疾病并不是保險意義上的疾病,就排除了;第二種情況是,如實告知后保險公司核實屬實的,會根據具體情況正常或加費參保或拒保;第三種情況是,忘記告知或者壓根不知道的情況下無法告知,這種情況下,保險公司也要核實,會調查特定時間段的體檢、就診記錄,以了解投保人真實的知情情況。

  在核查投保人知情情況方面,保險公司會根據不同情況確定核查深度,來排除帶病投保。“一般重點核查的情況是,剛投保不久就患病的。核查的地域范圍、核查的仔細程度會更大,購買的保險額度越大,核查的力度就越大。”該理賠人員說,如果經過核查,確定投保人在投保時確實沒有故意隱瞞自己的疾病,就會正常理賠。

  建議:帶著體檢報告去投保

  那么,為了減少理賠糾紛,有哪些可以改進的地方?

  “考慮到多數理賠糾紛集中在如實告知方面,我認為,雙方都遵循誠實信用原則是減少糾紛的核心。”北京市兩高律師事務所律師張紅梅分析說,誠信投保是保險行業健康持久發展的基石,保險相關事務都建立在雙方如實告知的基礎上。主要體現在保險人的說明義務及棄權和禁止反言義務,還體現在只有投保人在投保時履行了如實告知義務,承保的保險公司才能根據投保人的告知情況評估保費以及是否承保,這樣在后續出險時才會少些糾紛。

  對此,代理過多起類似案件的吉林何曉明律師事務所律師胡秀平結合自己多年的實務經驗指出,投保人在體檢中被查出一些達不到疾病程度的癥狀,保險公司事后拒賠,起訴到法院后,法院往往不會支持保險公司,這是因為一些保險公司在投保人參保時詢問工作很不正規,好多業務員為了拉業務,在詢問環節對投保人直接說“填‘否’就行了”,對“有關這類的疾病”要達到什么范圍、什么程度免賠,都沒有清楚說明和告知,只有一個很寬泛的詢問。在事后拒賠時,只要投保人沒有故意隱瞞自己的疾病,沒有騙保的證據,法院通常會支持投保人。

  胡秀平建議,首先,保險公司需要對業務員進行全面專業的培訓,這點在縣級以下城市尤其重要,業務員要盡職盡責提示投保人詳細閱讀相關條款,及時解釋投保人不理解的條款內容,細化投保人要告知的程度,清楚告訴投保人什么情況必須和保險公司說清楚,必須和投保人交代清楚什么情況下會被拒保,避免后期糾紛;另外,“我建議,保險公司請投保人直接拿著體檢報告去投保,這樣投保人能不能參保一目了然,對雙方都有好處,也能避免后期拒賠發生。”

  業內人士表示,目前很多保險公司改進了詢問告知書,概括性條款越來越少,包括乳腺增生等情況已經明確列舉在詢問告知書中,以減少業務人員個體差異導致的投保人理解不對等情況發生。

  對此,賈林青建議,有必要研究導致投保人未履行如實告知義務的表現形式,并結合保險實務的諸多表現而予以類型化分析,區分投保人故意不履行如實告知義務與重大過失而未履行如實告知義務的不同特點,同時,也需要考察投保人基于一般過失而未履行如實告知義務的表現情況,為今后的保險審判提供明確的司法經驗,提高保險審判的效率和成果。




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